Νεοπλασία του Πλακώδους Επιθηλίου
της Οφθαλμικής Επιφάνειας –
Ακανθοκυτταρικό Καρκίνωμα Επιπεφυκότα
(Ocular Surface Squamous Neoplasia)
Η νεοπλασία του πλακώδους επιθηλίου της οφθαλμικής επιφάνειας είναι ο πιο συνήθης άχρωμος όγκος που αναπτύσσεται στον επιπεφυκότα (στον διαυγή δηλαδή χιτώνα που καλύπτει το λευκό του ματιού). Πρόκειται για όγκο λιγότερο επιθετικό από το μελάνωμα επιπεφυκότα, ο οποίος πολύ σπάνια κάνει μεταστάσεις. Παρόλο που τυπικά εμφανίζεται σε ηλικιωμένους λευκούς άνδρες, ασθενείς με αποδυναμωμένο ανοσοποιητικό σύστημα είτε λόγω ανοσοκατασταλτικής φαρμακευτικής αγωγής είτε λόγω της νόσου HIV μπορεί να εμφανίσουν νεοπλασία οφθαλμικής επιφάνειας σε μικρότερη ηλικία, και στα δύο μάτια και με επιθετικότερα χαρακτηριστικά και συχνές υποτροπές.
Ασθενής με Διηθητικό Ακανθοκυτταρικό Καρκίνωμα Επιπεφυκότα
Η νεοπλασία του πλακώδους επιθηλίου της οφθαλμικής επιφάνειας είναι ένας όρος ομπρέλα που περιλαμβάνει το φάσμα από ήπια δυσπλασία, σε ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία επιπεφυκότα (conjunctival intraepithelial neoplasia ή CIN), σε ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα επιπεφυκότα in situ (squamous cell carcinoma in situ) και τέλος σε διηθητικό ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα επιπεφυκότα (invasive squamous cell carcinoma). Πρόκειται δηλαδή για ένα φάσμα βραδέως αναπτυσσόμενων μορφωμάτων του επιπεφυκότα και του κερατοειδούς.
Ασθενής με Ακανθοκυτταρικό Καρκίνωμα Επιπεφυκότα In Situ
Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη νεοπλασίας του πλακώδους επιθηλίου του επιπεφυκότα είναι οι εξής:
- Έκθεση σε υπεριώδη (UV) ακτινοβολία, είτε του ηλίου είτε τεχνητή (π.χ.
σολάριουμ).
Σε εύκρατα κλίματα, η νεοπλασία οφθαλμικής επιφάνειας είναι ένας σπάνιος, αργά αναπτυσσόμενος όγκος ηλικιωμένων ανδρών. Αντίθετα, σε πιο τροπικά και ζεστά κλίματα, τείνει να εμφανίζεται σε νεότερους άνδρες και γυναίκες. Γνωρίζουμε ότι η πιθανότητα εμφάνισης νεοπλασίας των πλακωδών κυττάρων της οφθαλμικής επιφάνειας αυξάνεται ανάλογα με το σύνολο ωρών που έχει εκτεθεί κανείς στο άμεσο ηλιακό φως.
- Ιστορικό καρκίνου δέρματος
Ασθενείς που έχουν ήδη εμφανίσει καρκίνωμα δέρματος (βασικοκυτταρικό, ακανθοκυτταρικό, μελάνωμα) ειδικά στην περιοχή του προσώπου, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν και νεοπλασία οφθαλμικής επιφάνειας.
- Χρόνια ανοσοκαταστολή ή νόσος HIV
Όταν το ανοσοποιητικό μας σύστημα είναι αποδυναμωμένο, είτε λόγω χρόνιας ανοσοκαταστολής με φαρμακευτική αγωγή ή χημειοθεραπεία είτε λόγω του ιού HIV, η πιθανότητα εμφάνισης νεοπλασίας οφθαλμικής επιφάνειας αυξάνεται και η νόσος τείνει να είναι πιο επιθετική και με περισσότερες υποτροπές.
- Κάπνισμα
Οι καπνιστές (και οι πρώην καπνιστές) εμφανίζουν νεοπλασία οφθαλμικής επιφάνειας πιο συχνά σε σχέση με τους μη καπνιστές.
- Ιστορικό μελαγχρωστικής ξηροδερμίας
Πρόκειται για γενετική πάθηση που πρωτοεμφανίζεται στην παιδική ηλικία και οφείλεται σε μετάλλαξη του ενζύμου που είναι υπεύθυνο για την επισκευή αλλοιώσεων στο DNA λόγω έκθεσης σε υπεριώδη ακτινοβολία. Οι ασθενείς με μελαγχρωστική ξηροδερμία πρωτοεμφανίζουν καρκίνους στο δέρμα τους και στην επιφάνεια των ματιών τους στην εφηβία.
- Ο ιός HPV
Η σχέση μεταξύ του ιού HPV και της νεοπλασίας του πλακώδους επιθηλίου της οφθαλμικής επιφάνειας δεν είναι ακόμα σαφής. Γνωρίζουμε ότι ο ιός HPV είναι υπεύθυνος για νεοπλασίες του πλακώδους επιθηλίου άλλων βλεννογόνων, όπως του στόματος, του φάρυγγα, του τράχηλου της μήτρας και του γυναικείου κόλπου. Σε αρκετές μελέτες, ο ιός HPV έχει βρεθεί σε ιστολογικά δείγματα νεοπλασίας οφθαλμικής επιφάνειας, αλλά έχει βρεθεί και σε φυσιολογικό επιπεφυκότα. Πιστεύουμε ότι ο ιός HPV μάλλον συμβάλει μαζί με την υπεριώδη ακτινοβολία στην εμφάνιση νεοπλασίας οφθαλμικής επιφάνειας, αλλά δεν είναι η αποκλειστική αιτία για την εμφάνιση αυτών των όγκων.
Ασθενής με Θηλωματώδη Νεοπλασία Οφθαλμικής Επιφάνειας με Χαρακτηριστική Εικόνα στην Οπτική Τομογραφία Συνοχής (OCT) Προσθίου Ημιμορίου (αστερίσκος: επιθηλιακός όγκος, τετράγωνο: απότομη μετάβαση από το υγιές επιθήλιο)
Όσον αφορά τα συμπτώματα της νεοπλασίας οφθαλμικής επιφάνειας, στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος είναι ασυμπτωματική και την ανακαλύπτει ο/η οφθαλμίατρος σε εξέταση ρουτίνας. Άλλες φορές ο/η ασθενής ή κάποιο συγγενικό ή φιλικό πρόσωπο παρατηρούν την εμφάνιση μορφώματος στο λευκό του ματιού. Σπάνια η νεοπλασία οφθαλμικής επιφάνειας μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό, δακρύρροια και αίσθηση ξένου σώματος.
Η διάγνωση της νεοπλασίας οφθαλμικής επιφάνειας γίνεται μετά από διεξοδική οφθαλμολογική εξέταση με σχισμοειδή λυχνία και έμμεσο οφθαλμοσκόπιο. Η γιατρός Δρ. Παλιόυρα θα εξετάσει τους λεμφαδένες της περιοχής, θα αναστρέψει τα βλέφαρά σας, θα εξετάσει διεξοδικά με ειδικές χρωστικές και θα φωτογραφήσει την οφθαλμική επιφάνεια και των δύο ματιών. Στην συνέχεια η γιατρός θα διενεργήσει και οπτική τομογραφία συνοχής προσθίου ημιμορίου. Η εξέταση αυτή είναι αρκετά φορές διαγνωστική για την νεοπλασία του πλακώδους επιθηλίου της οφθαλμικής επιφάνειας, προσφέρει δηλαδή μια «οπτική βιοψία» των όγκων αυτών και τους διαχωρίζει από καλοήθη μορφώματα, όπως είναι η οζώδης εκφύλιση Salzmann.
Ασθενής με Οζώδη Εκφύλιση Salzmann στην Περιφέρεια του Κερατοειδούς (αστερίσκος) με Χαρακτηριστική Εικόνα στην Οπτική Τομογραφία Συνοχής (OCT) Προσθίου Ημιμορίου (λευκό υπο-επιθηλιακό μόρφωμα)
Τα κλινικά χαρακτηριστικά των νεοπλασιών οφθαλμικής επιφάνειας είναι ποικίλα. Ένας τέτοιος όγκος επιπεφυκότα μπορεί να είναι ζελατινώδης, οζώδης, θηλωματώδης, λευκοπλακικός ή οπαλιοειδής ή να φέρει περισσότερα από ένα χαρακτηριστικά.
Η αντιμετώπιση της νεοπλασίας του πλακώδους επιθηλίου της οφθαλμικής επιφάνειας μπορεί να γίνει είτε με χειρουργική αφαίρεση είτε με τοπική χημειοθεραπευτική ή ανοσοθεραπευτική αγωγή. Η κάθε προσέγγιση έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.
Η χειρουργική αφαίρεση οδηγεί σε γρήγορη και άμεση εξάλειψη του όγκου. Μπορεί όμως να αφήσει μικροσκοπική υπολειμματική νόσο με κίνδυνο υποτροπής, ενώ αφαίρεση μεγάλων όγκων μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του σκληροκερατοειδικού ορίου και μείωση της όρασης. Υπάρχει πάντα και ο κίνδυνος μετεγχειρητικής λοίμωξης, όπως και η δημιουργία μετεγχειρητικής ουλής.
Πριν
Μετά από Αφαίρεση
Ασθενής με Οζώδη Νεοπλασία Οφθαλμικής Επιφάνειας Πριν και Μετά από Χειρουργική Αφαίρεση με Τεχνική “No Touch”, Κρυοπηξία, Διεγχειρητική Χρήση Μιτομυκίνης, και Επικάλυψη με Αμνιακή Μεμβράνη
Η χειρουργική αφαίρεση πρέπει να είναι ολική με μεγάλα χειρουργικά όρια, τεχνική “no touch” (χωρίς δηλαδή να αγγίξουμε τον ίδιο τον όγκο κατά την αφαίρεση), κρυοπηξία (χρήση δηλαδή πολύ χαμηλής θερμοκρασίας που παγώνει και σκοτώνει τα καρκινικά κύτταρα) και χρήση αμνιακής μεμβράνης και ιστικής (ινικής) κόλλας. Όταν ο όγκος είναι καλά προσκολλημένος στο μάτι, η χειρουργός Δρ. Παλιούρα μπορεί να χρειαστεί να διενεργήσει και μερική σκληρεκτομή ή να χρησιμοποιήσει το κυτταροστατικό φάρμακο μιτομυκίνη κατά τη διάρκεια του χειρουγείου. Η μεθοδική και ακριβής χειρουργική αφαίρεση είναι πολύ σημαντική για την αποφυγή υποτροπής, διείσδυσης στο εσωτερικό του ματιού και μετάσταση του όγκου.
Η θεραπευτική αγωγή με τοπικά χημειοθεραπευτικά ή ανοσοθεραπευτικά κολλύρια αντιμετωπίζει ολόκληρη την οφθαλμική επιφάνεια, οπότε και οποιαδήποτε μικροσκοπική και υποκλινική νόσο. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε υποτροπιάζουσες, δακτυλιοειδείς, κερατοειδικές ή διάχυτες νεοπλασίες, καθώς ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο ανεπάρκειας βλαστικών κυττάρων του σκληροκερατοειδικού ορίου και τις καταστροφικές συνέπειές της για την όραση. Η τοπική χημειοθεραπευτική αγωγή είναι όμως μια χρονοβόρος διαδικασία συγκριτικά με την χειρουργική αφαίρεση, απαιτεί καλή συμμόρφωση του ασθενούς με την αγωγή, ενώ κάποια σκευάσματα μπορεί να έχουν παρενέργειες.
Πριν
Πριν
Ασθενής με Λευκοπλακική Νεοπλασία Οφθαλμικής Επιφάνειας με Χαρακτηριστική Εικόνα στην Οπτική Τομογραφία Συνοχής (OCT) Προσθίου Ημιμορίου (αστερίσκος: επιθηλιακός όγκος, τετράγωνο: απότομη μετάβαση από το υγιές επιθήλιο)
Μετά
Μετά από Χημειοθεραπευτική Αγωγή με 5-Φθοριοουρακίλη
Μετά από Τοπικές Χημειοθεραπευτικές Σταγόνες 5-Φθοριοουρακίλης ο Ογκος έχει Υποχωρήσει Εντελώς τόσο Κλινικά όσο και στην Οπτική Τομογραφία Συνοχής (OCT) Προσθίου Ημιμορίου (αστερίσκος: στεάτιο)
Η φαρμακευτική αγωγή για την θεραπευτική αντιμετώπιση της νεοπλασίας οφθαλμικής επιφάνειας μπορεί να περιλαμβάνει είτε χημειοθεραπευτικά κολλύρια όπως είναι η μιτομυκίνη C και η 5-φθοριοουρακίλη (5-fluorouracil ή 5-FU) είτε ανοσοθεραπεία με τοπικό κολλύριο ιντερφερόνης α2b.
Η μιτομυκίνη C είναι αλκυλιωτικός παράγοντας που αναστέλλει την σύνθεση του DNA των καρκινικών κυττάρων. Έχει καλό ποσοστό επιτυχίας με 75-100% των νεοπλασιών οφθαλμικής επιφάνειας να ανταποκρίνονται καλά στην θεραπεία. Το ποσοστό υποτροπής κυμαίνεται από 0 έως 15%. Η αγωγή με μιτομυκίνη C είναι πολύ τοξική για το επιθήλιο του κερατοειδούς και γι’αυτό τον λόγο μπορεί να είναι και επώδυνη για τον/την ασθενή. Μπορεί επίσης να προκαλέσει μόνιμη στένωση του δακρυϊκού πόρου, όπως επίσης και ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων του σκληροκερατοειδικού ορίου και συνοδό απώλεια όρασης.
Η 5-φθοριοουρακίλη είναι κυτταροστατική ουσία με αντιμεταβολική δράση, η οποία επίσης αναστέλλει την σύνθεση του DNA των καρκινικών κυττάρων. Είναι πολύ αποτελεσματική για τις νεοπλασίες οφθαλμικής επιφάνειας (ποσοστό επιτυχίας 82-100%, ποσοστό υποτροπής 7-11%) με πολύ λιγότερη τοξικότητα για τον επιπεφυκότα και τον κερατοειδή.
Πριν
Πριν
Ασθενής με Ζελατινώδη Νεοπλασία Οφθαλμικής Επιφάνειας με Χαρακτηριστική Εικόνα στην Οπτική Τομογραφία Συνοχής (OCT) Προσθίου Ημιμορίου (αστερίσκος: επιθηλιακός όγκος, τετράγωνο: απότομη μετάβαση από το υγιές επιθήλιο)
Μετά
Μετά από Χημειοθεραπευτική Αγωγή με Ιντερφερόνη α2b
Μετά από Τοπικές Χημειοθεραπευτικές Σταγόνες Ιντερφερόνης α2b ο ‘Ογκος έχει Υποχωρήσει Εντελώς τόσο Κλινικά όσο και στην Οπτική Τομογραφία Συνοχής (OCT) Προσθίου Ημιμορίου (αστερίσκος: στεάτιο)
Η ιντερφερόνη α2b είναι μία γλυκοπρωτεΐνη με γνωστές αντι-ιικές και αντι-καρκινικές ιδιότητες. Έχει το καλύτερο ποσοστό επιτυχίας με 95-100% των νεοπλασιών οφθαλμικής επιφάνειας να ανταποκρίνονται στην αγωγή. Το ποσοστό υποτροπής είναι επίσης πολύ χαμηλό και κυμαίνεται από 3-5%. Τέλος, το κολλύριο ιντερφερόνης α2b είναι πολύ καλά ανεκτό με σχεδόν καθόλου τοξικότητα για την οφθαλμική επιφάνεια.
Η γιατρός Δρ. Παλιούρα θα συζητήσει μαζί σας την καταλληλότερη αντιμετώπιση για την περίπτωσή σας. Για παράδειγμα, αν ο όγκος έχει υποτροπιάσει μετά από χειρουργική αφαίρεση με αρνητικά όρια, τότε ενδείκνυται η τοπική χημειοθεραπευτική αγωγή, ενώ αν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία για την διάγνωση τότε η αφαίρεση και η αποστολή του δείγματος για ιστοπαθολογική εξέταση είναι απαραίτητη.
Πρόγνωση: Η νεοπλασία οφθαλμικής επιφάνειας έχει συνολικά καλή πρόγνωση με ελάχιστη τάση για μετάσταση. Η ενδοφθάλμια επέκταση του όγκου είναι σπάνια και αντιμετωπίζεται με εξόρυξη του ματιού. Υποτροπές συμβαίνουν συνήθως εντός των πρώτων 6 μηνών μετά από χειρουργική αφαίρεση και η πιθανότητα υποτροπής εξαρτάται από τα χειρουργικά όρια, την παρουσία τροφοφόρων αγγείων, την ύπαρξη νόσου HIV, τον ιστοπαθολογικό βαθμό κακοήθειας του αρχικού όγκου, και την χορήγηση ή όχι συμπληρωματικών θεραπειών, όπως είναι η τοπική χημειοθεραπεία. Αν η χειρουργική αφαίρεση δεν γίνει με συστηματικό και διεξοδικό τρόπο που να περιλαμβάνει την χρήση κρυοπηξίας, μιτομυκίνης, αμνιακής μεμβράνης και ιστικής κόλλας, η πιθανότητα τοπικής υποτροπής, διείσδυσης του όγκου στο εσωτερικό του ματιού και μετάστασης αυξάνεται σημαντικά.
Δημοσιεύσεις, Ομιλίες και Εργασίες της Δρ. Παλιούρα σχετικά με την Νεοπλασία Οφθαλμικής Επιφάνειας
- Palioura, S., Galor, A., Karp, C.L. (2014) Management of ocular surface tumors: excision vs. topical treatment. Panamerican Journal of Ophthalmology 13:86-89.
- Palioura, S., Galor, A., Garg, N., Nanji, A., Joag, M., Nuovo, G., Wang, G., Karp, C.L. (2015) Human papillomavirus infection does not predict response to interferon therapy in ocular surface squamous neoplasia. The American Academy of Ophthalmology (AAO) Annual Meeting, Las Vegas, NV, USΑ.
- Galor, A., Garg, N., Nanji, A., Joag, M., Nuovo, G., Palioura, S., Wang, G., Karp, C.L. (2015) Human papillomavirus infection does not predict response to interferon therapy in ocular surface squamous neoplasia. Ophthalmology 122(11):2210-5.
- Palioura, S., Galor, A., Garg, N., Nanji, A., Joag, M., Nuovo, G., Wang, G., Karp, C.L. (2016) Human papillomavirus infection does not predict response to interferon therapy in ocular surface squamous neoplasia. The European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS) Winter Meeting, Athens, Greece.
- Παλιούρα, Σ. (2016) Διάγνωση Νεοπλασίας Οφθαλμικής Επιφάνειας με Οπτική Τομογραφία Συνοχής. Ετήσιο Συνέδριο Best of the American Academy of Ophthalmology 2016, Αθήνα.
- Palioura, S. (2017) Etiopathogenesis and Diagnosis of Ocular Surface Tumors. Yale Department of Ophthalmology Resident Rounds, New Haven, CT, USA.
- Sayed-Ahmed, I.O., Palioura, S., Galor, A., Karp, C.L. (2017) Diagnosis and medical management of conjunctival squamous neoplasia. Expert Review in Ophthalmology 12(1):11-19.
- Παλιούρα, Σ. (2017) Ενδείξεις και Τεχνική Μεταμόσχευσης Αμνιακής Μεμβράνης. 50ο Πανελλήνιο Οφθαλμολογικό Συνέδριο, Ρόδος.
- Palioura, S. (2017) Etiopathogenesis and Diagnosis of Ocular Surface Tumors. The 8th EuCornea Congress of the European Society of Cornea and Ocular Surface Disease Specialists, Lisbon, Portugal.
- Παλιούρα, Σ. (2017) Μεταμόσχευση Αμνιακής Μεμβράνης: Πώς και Πότε την Χρησιμοποιούμε. Ημερίδα της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας, Ερμιόνη.
- Palioura, S. (2017) OCT-guided Approach to Diagnosis of Ocular Surface Squamous Neoplasia. The 31st International Congress of the Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive Surgery, Athens, Greece.
- Palioura, S. (2018) Topical Chemotherapy for Ocular Surface Squamous Neoplasia. The 32nd International Congress of the Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive Surgery, Athens, Greece.
- Παλιούρα, Σ. (2018) Διαγνωστική και Θεραπευτική Αντιμετώπιση Νεοπλασίας Οφθαλμικής Επιφάνειας. 51ο Πανελλήνιο Οφθαλμολογικό Συνέδριο, Θεσσαλονίκη.
- Yim, M., Galor, A., Nanji, A., Joag, M., Palioura, S., Feuer, W., Karp, C.L. (2018) Ability of novice clinicians to interpret high resolution optical coherence tomography for ocular surface lesions. Canadian Journal of Ophthalmology 53(2):150-154.
- Palioura, S. (2018) Cornea Imaging Beyond Tomography: Ultrasound Biomicroscopy, Optical Coherence Tomography and Confocal Microscopy. The 32nd International Congress of the Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive Surgery, Athens, Greece.
- Gkiala, A., Laura, D.M., Palioura, S. (2020) A curious case of a membranous structure in the anterior chamber; approach to diagnosis and management. The 34th International Congress of the Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive Surgery, Athens, Greece.